Formulir Penerimaan Mahasiswa Baru Tahun 2021

Jenis Pendaftaran *

Jalur Pendaftaran *

Pilihan I *

Nama Sekolah Asal

Alamat Sekolah Asal

Nomor Seri Ijazah Sebelumnya

Nama Lengkap *

Jenis Kelamin *

Nomor Induk Kependudukan / KTP

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Agama *

Alamat Jalan *

Kabupaten *

Tempat Tinggal

Nomor Handphone *

E-mail Pribadi

Kewarganegaraan *

Foto *

Foto harus JPG dan ukuran file maksimal 1 Mb

Nama Ayah

Pekerjaan Ayah

Penghasilan Bulanan Ayah

Nama Ibu

Pekerjaan Ibu

Nama Wali

Pekerjaan Wali

Pernyataan *

Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa data yang tertera diatas adalah yang sebenarnya.